心电图学习笔记（28）室上速？房速？房扑？

病例一：

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图1，73岁，社康远程传图，病史不详。诊断考虑什么？首先我们来看，心电图RR间期规则，心室率150次/分，未见明显P波。考虑室上性心动过速可能性大，但是上次在分享Bix法则的时候提起过，当遇到心室率150次/分的图形，首先要考虑心房扑动2:1下传。那这个图形是心房扑动吗？不像。我们知道，看房扑波在下壁导联II III aVF及V1导联最明显。然而在此图形中，上述导联并未发现锯齿状的房扑波。所以基本排除了心房扑动。那室上性心动过速，除了符合QRS波“窄、快、齐”之外，还可以找到什么支持室上速的证据？

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图2，I导联及V1导联局部放大图。红色箭头所指为小r波。一般认为其为折返逆传心房产生的心房波P，RP间期＜70ms，提示慢-快型房室结折返性心动过速可能性大。那我们怎么知道这个小r波就是心房逆传P波，而不是本身就有的呢？如果能找到既往窦性心律下的图形做比较，那就最好。如果找不到，就根据前人的经验，在“窄、快、齐”的QRS心动过速发作时，看到V1导联上有小r波，提示房室结折返性心动过速。刚好能查到这个人既往的心电图。

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图3，病例一患者窦性心律下的心电图。

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图4，把窦性心律下的图局部放大，I导联和V1导联QRS波很光滑，小r波消失。也就是说，小r波在窦性心律下是不存在的，而是心动过速发作下的逆传心房波。那病例一基本上就确定是房室结折返性心动过速，而不是房扑。当然，最终证实还是要靠心内电生理检查。病例二：

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图5，58岁，社康远程传图，具体病史不详。这个图诊断考虑什么？

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图6，I导联和V1导联局部放大图。和病例一相同点：①同为“窄、快、齐”的心动过速，心室率约150次/分。②I导联和V1导联也可见小r波。那这个图也是房室结折返性心动过速吗？和病例一不一样的是，我们看V2及V4导联，T波后均可见一个隆起，这个用U波不太好解释，有没有可能是P'波？

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图7，V2-V4可见T波后隆起，红色箭头所指，清晰可见，可疑P'波。想起Bix法则，目测p'位于两个相邻QRS波形的中间，看QRS波形中是否藏有一个P'波。

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图8，以V3导联为准，发现P'并不位于中间，RP明显（245ms）＞PR（162ms）。Bix法则不适用。

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图9，把V2导联局部放大，可见V2导联QRS波形后有小r波。来量一下rP'与P'r，看是否对得上，也就是看两个红色箭头间距是否相等。

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图10，V2导联测量图。红色箭头所指为rp'，绿色箭头所指为p'r，可见rp'（184ms）＜p'r（218ms），也就是说这两个对不上，r与p'不是同一来源。我请教了两个上级，一个考虑房室结折返性心动过速可能性大，主要是考虑窄QRS心动过速，I导联和V1导联甚至V2导联均可见小r波，RP'间期＜70ms。另外一个上级觉得V2-V4导联的P'波不好解释，首先要考虑房性心动过速（1:1下传）。还有一个诊断也不能排除，就是心房扑动2:1下传。支持点：心室率150次/分，III导联及aVF导联可疑F波，但是其扑动波不典型，而且在V1导联也没有看到扑动波，所以可能性在几个里面是最小的。

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图11，III导联可疑F波。所以这个病例二，目前考虑的诊断就有：房室结折返性心动过速？房性心动过速？心房扑动（2:1下传）？要问这个患者的诊断是什么？很遗憾，ta没有来我院就诊，也没有既往的心电图，在没有其他更多资料的情况下，没法确切知道ta的诊断结果。你们更倾向于什么诊断呢？利益冲突：无 本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请点击举报。